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La medición del dióxido de carbono espirado llegó para quedarse en el manejo del paciente crítico. La mayoría de los monitores modernos traen esta herramienta. Creemos que todo profesional de esta área debe conocer sus fundamentos, usos y limitaciones, si no quiere quedar retrasado en sus conocimientos. Presentamos una reciente revisión publicada en Anesthesiology sobre este interesante tema.

 

Medición y fisiología

La "luz infrarroja" es el método más común y costo-efectivo para el monitoreo del dióxido de carbono (CO2) espirado. Hay dos tipos de sensores:

  1. Sensores de corriente principal: el sensor está entre el tubo endotraqueal y el circuito de respiración.
  2. Sensores de flujo lateral: los gases son aspirados a un monitor donde se encuentra ubicado el sensor. Los resultados son obtenidos con un retraso de 1 a 4 segundos.

El CO2 espirado se expresa generalmente en relación al tiempo, mediante una curva llamada capnografía. La capnografía tiene dos segmentos importantes: inspiración (fase 0) y espiración (se divide en fases I, II y III).

  • Fase I: no contiene CO2 espirado (gases provenientes del espacio muerto).
  • Fase II: la presión de CO2 (PCO2) se eleva rápidamente por la espiración de gas proveniente del alvéolo.
  • Fase III: es la meseta alveolar que representa la espiración de CO2 desde los alvéolos. Esta meseta tiene una ligera pendiente ascendente. La altura de la meseta alveolar está relacionada con la proporción entre el gasto cardíaco y la ventilación alveolar (ver más adelante). La PCO2 máxima en el final de la espiración se muestra como un valor numérico (conocido como “CO2 de fin de espiración” o CO2FE), cuyo valor normal es 35 a 40 mmHg. Al final de la fase III, la PCO2 disminuye rápidamente a cero cuando se inspiran nuevamente gases sin CO2.

​La siguiente figura muestra las fases de la capnografía contínua. La fase 0 (linea disontinua) representa la inspiración y las fases I a III (línea continua) la espiración. El CO2FE se designa como PETCO2 y es el máximo valor que alcanza la capnografía.

Algunas situaciones especiales donde el análisis de la fase III es útil son las siguientes:

  • Cuando hay obstrucción de vía aérea (asma por ejemplo) la pendiente de la fase III se torna más ascendente que lo normal. Según la imagen anterior, se observa un incremento del ángulo alfa (entre II y III) que normalmente mide 100º.
  • Si la ventilación se mantiene constante, la altura de la meseta alveolar aumenta o disminuye con cambios en el gasto cardíaco. Una mayor altura traduce un mayor gasto cardiaco, y viceversa.
  • Si el gasto cardiaco se mantiene constante, la altura de la meseta se relaciona con la ventilación alveolar. Una mayor altura traduce una menor ventilación alveolar, y viceversa.
  • La diferencia entre la presión arterial de CO2 y la CO2FE se puede utilizar como una medición del espacio muerto; la diferencia normal es de 5 mmHg. Una brusca caída de la fase III también puede interpretarse como un aumento del espacio muerto que podría deberse a una embolía pulmonar.

La siguiente imagen muestra una obstrucción de la vía aérea, caracterizado por una fase III ascendente y un ángulo alfa mayor a 100º.

La siguiente imagen muestra una disminución de la fase III, lo cual podría deberse a una disminución del gasto cardiaco (como el paro cardiorrespiratorio), de la perfusión pulmonar (por una embolía pulmonar) o una disminución del ventilación alvelolar (como el desplazamiento del tubo endotraqueal). Sólo el examen del paciente y los otros signos vitales podrán determinar cuál de las anteriores es la situación más problable.

 

La capnografía en la Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

Durante la RCP, la capnografía debe tener una onda positiva en cada espiración. Las recomendaciones sobre RCP avanzado publicadas en 2010 recomiendan el análisis del CO2 espirado con tres objetivos:

  1. Análisis de la capnografía para confirmar la correcta colocación del dispositivo avanzado de vía aérea. Una curva de capnografía plana debe alertar sobre el desplazamiento del dispositivo.
  2. Monitoreo del CO2FE (que es también el máximo valor alcanzado) para evaluar el gasto cardiaco generado por las compresiones torácicas. Como comentamos más arriba, esto sólo es válido si la ventilación se mantiene constante.
  3. Diagnóstico de retorno a circulación espontánea por un aumento brusco del CO2 espirado.

El CO2FE durante la RCP se puede utilizar como predictor de la sobrevida del paciente. Por ejemplo, Levine encontró que un valor CO2FE menor a 10 mmHg 20 minutos después del inicio de la RCP predijo un probable fallecimiento del paciente. Sin embargo, este valor por si sólo no puede predecir con seguridad la futilidad de las maniobras de reanimación.

Existe también un interés por utilizar los valores de CO2FE durante la RCP para determinar el inicio de soporte vital extracorpóreo. Las guías francesas de soporte vital extracorpóreo consideran que el paciente debe tener un CO2FE de 10 mmHg o más para iniciar el soporte.

En el futuro se generarán datos más sólidos sobre el valor del CO2FE para predecir los resultados. Hasta entonces, la capnografía debe ser utilizada principalmente para evaluar la efectividad de las maniobras de RCP. Un valor de CO2FE menor a 10 mmHg sugiere que las compresiones torácicas están siendo ineficaces y también debería alertar sobre otros factores que puedan contribuir a un bajo gasto cardíaco (hipovolemia, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, etc). Una capnografía plana debe hacer pensar en un desplazamiento del dispositivo avanzado de vía aérea.

La siguiente imagen muestra la capnografía durante la RCP, con una fase III baja (idealmente mayor a 10 mmHg) e irregular. Esta baja fase III nos indica que existe un gasto cardiaco bajo, pero persistente. Como ya se comentó, si la fase III disminuye bruscamente a pesar de las compresiones torácicas, debemos sospechar otras razones de gasto cardiaco bajo o un desplazamiento del dispositivo de vía aérea avanzada.

 

La capnografía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

El uso regular de la capnografía en las UCI varía entre un 22% y 64%. Algunos datos sugieren que debería ser más utilizada. Según los resultados del "Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría" en el Reino Unido, se debería alentar a los médicos a utilizar la capnografía con más frecuencia en las UCI. En ese estudio se analizaron complicaciones graves del manejo de la vía aérea y se concluyó que en el 74% de las muertes o lesiones neurológicas graves por esta causa en la UCI podrían haberse evitado si se hubiera utilizado capnografía continua.

Hay varias razones por las cuales la capnografía debe considerarse un monitoreo de rutina en pacientes de UCI:

  • Muchos tienen falla respiratoria, lo que los hace más propensos a sufrir complicaciones graves por episodios de hipoxia debido a errores en el manejo de la vía aérea.
  • El desplazamiento inadvertido y no diagnosticado del tubo endotraqueal es una causa importante de muerte o daño cerebral, que podría diagnosticarse precozmente con la capnografía.
  • Durante la RCP permite confirmar la colocación del tubo endotraqueal y medir la eficacia de las maniobras.
  • La inspección de la capnografía ayuda en el diagnóstico de obstrucción de la vía aérea.
  • La diferencia entre CO2FE y PCO2 arterial permite cuantificar el espacio muerto y ayudar al diagnóstico de algunas anomalías (como embolías pulmonares).
  • Es de ayuda en la traqueotomía percutánea.
  • Es útil para confirmar la muerte cerebral durante la prueba de apnea.
  • Permite disminuir el alto costo asociado a los exámenes de gases en sangre.

La Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido hizo una fuerte recomendación de utilizar capnografía en todos los pacientes en estado crítico durante los procedimientos de intubación endotraqueal o traqueotomía, además de en todos los pacientes en estado crítico que requieran ventilación mecánica durante traslados interhospitalario o intrahospitalaria.

 

Transporte de pacientes en ventilación mecánica

El monitoreo de la capnografía durante el transporte asegura la integridad de las vías respiratorias y la ventilación efectiva. Además, si la ventilación se mantiene constante, una disminución abrupta en los valores de CO2FE debe ser investigada inmediatamente, ya que puede ser debido a una disminución del gasto cardíaco.

 

Conclusiones

El análisis de la capnografía entrega importante información sobre el estado hemodinámico y respiratorio del paciente. Esta información es especialmente útil en pacientes críticamente enfermos y durante procedimientos riesgosos (como el manejo de la vía aérea o traslados con ventilación mecánica).

Los sensores colorimétricos de CO2, los dispositivos que muestran sólo el valor del CO2FE o los que muestran una barra de luces no son ideales. Sólo aquellos que muestran una curva de capnografía permiten aprovechar toda la información que el CO2 espirado nos puede entregar.

Es difícil utilizar la capnografía como una herramienta de diagnóstico por si misma. Esta debe ser empleada en conjunto con otros signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, etc.) y la condición clínica de cada paciente (falla respiratoria, falla hemodinámica, acidosis metabólica, etc.).

 

Fuente

Kodali BS. Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology. 2013 Jan;118(1):192-201.




 

Sobre el autor de este artículo

Sebastian Mayanz
Hospital
Médico

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